Il sottoscritto Sig. Tizio, nato a ..., il ..., C.F.: ..., residente in ..., via ..., n. ..., con la presente scrittura privata che si redige in duplice copia, dichiara di aver ricevuto, in data ..., da parte di Caio, la seguente prestazione: ...
Inoltre dichiara e si riconosce debitore nei confronti del menzionato Ssig. Caio ed in relazione alla suddetta presatazione, della somma di Euro ...., con l'obbligo di effettuare il pagamento entro e non oltre il ...
Luogo, data e firma
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