Spettabile Organismo di Mediazione ...
sede di via - Città (...) - CAP
Oggetto: Domanda di mediazione civile (da redigersi in duplice copia)
Il sottoscritto Sig. ... nato a ... residente in ..., via ..., n. ..., codice fiscale ... rappresentato e difeso per il presente procedimento dall'Avv. ... C.F.: ..., domiciliato ai fini del presente procedimento presso lo studio di quest'ultimo in ..., via ..., n. ..., giusta procura in calce alla presente domand, con richiesta di effettuarsi le comunicazioni relative a mezzo fax al n. ... ovvero a mezzo posta elettronica certificata all'indirizzo p.e.c.: ...
Con la presente chiede avviarsi la procedura di mediazione
NEI CONFRONTI DELLA
Società ..., in persona del suo legale rappresentante pro tempore, con sede in ..., via ..., n. ...
A TAL FINE SI PREMETTE CHE
Verte controversia ha ad oggetto ... e, dunque, rientra tra quelle contemplate dall'art. 5 del D.lgs. n. 28/2010 e pertanto è d'obbligo il procedimento di mediazione pena di improcedibilità della domanda giudiziaria.
Le ragioni della pretesa sono le seguenti: ...
Il valore della domanda è il seguente: ...
Si allegano i seguenti documenti giustificativi della pretesa:
2. ...
Si allega inoltre il proprio documento di riconoscimento
Tutto ciò premesso, il Sig. ...come sopra rappresentato e difeso
CHIEDE
Al responsabile dell'Ufficio di designare il mediatore e fissare la data per l'incontro delle parti.
Dichiara di aver preso visione del Regolamento dell'organismo di Conciliazione scelto dalle parti ai sensi dell'art. 3 del D.lgs. 28/2010 e chiede che il regolamento sia reso noto anche alla parte invitata.
Autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. n. 196/2003.
Luogo, data e firma
E' autentica la firma
firma avvocato